.................................................... am ............................................................. ten (miejscowość)............................, dnia …..................................................………
.........................tausend acht /neun hundert .......................................................... ..(miesiąc).…...tysiąc osiemset / dziewięćset …................................................ r.
......................................................Mittags .. ..................................................Uhr. ....................................przed południem / po południu o ............................ godz.
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschienen heute als Verlobte: Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawili się dzisiaj jako narzeczeni:
1. Der ....................................................................................................................... 1. ......(zawód oraz imię i nazwisko narzeczonego)..................................................
der Person nach .................................................................................................... co do osoby ..........................................................................................................
.......................................................................................................................kannt ................................................................................. znany/a (lub inna adnotacja)
................................................... Religion ................................................ Jahre alt ...................................................wyznania ......................................................... lat
geboren zu .................................................wohnhaft zu ......................................... urodzony w ................................................zamieszkały w .....................................
Sohn de .................................................................................................................... syn ...........(imiona, nazwiska oraz zawody rodziców).............................................
2. Die ....................................................................................................................... 2. ......(zawód oraz imię i nazwisko narzeczonej).....................................................
der Person nach .................................................................................................... co do osoby ..........................................................................................................
.......................................................................................................................kannt ................................................................................. znany/a (lub inna adnotacja)
................................................... Religion ................................................ Jahre alt ...................................................wyznania ......................................................... lat
geboren zu .................................................wohnhaft zu ......................................... urodzona w ................................................zamieszkała w .....................................
Tochter de ................................................................................................................ córka ...........(imiona, nazwiska oraz zawody rodziców).........................................
sowie als Zeugen: a także jako świadkowie:
3. D .......................................................................................................................... 3. ......(zawód oraz imię i nazwisko świadka).................................................
der Person nach .................................................................................................... co do osoby ..........................................................................................................
.......................................................................................................................kannt ................................................................................. znany/a (lub inna adnotacja)
................................................Jahre alt, wohnhaft zu .............................................. .....................................................lat, zamieszkały/a w ............................................
4. D .......................................................................................................................... 4. ......(zawód oraz imię i nazwisko świadka).................................................
der Person nach .................................................................................................... co do osoby ..........................................................................................................
.......................................................................................................................kannt ................................................................................. znany/a (lub inna adnotacja)
................................................Jahre alt, wohnhaft zu .............................................. .....................................................lat, zamieszkały/a w ............................................
Die Verlobten erklärten vor dem Standesbeamten und in Gegenwart der Zeugen persönlich ihren Willen, die Ehe mit einander eingehen zu wollen. Narzeczeni oświadczyli osobiście przed Urzędnikiem Stanu Cywilnego i w obecności świadków, że chcą wstąpić ze sobą w związek małżeński.
Vorgelesen, genehmigt und ... Przeczytano, zatwierdzono i ...
Der Standesbeamte Urzędnik Stanu Cywilnego
1 Vormittags (Vormittags) = przed południem; Nachmittags (Nachmittags) = po południu; 2 miejsce na adnotację o sposobie ustalenia tożsamości osoby zgłaszającej; (bekannt= znany/a) 3 katholischer = „katolickiego“ ; evangelischer = „ewangelickiego“ 4 miejsce na adnotację o sposobie ustalenia tożsamości osoby zgłaszającej; (bekannt= znany/a) 5 katholischer = „katolickiego“ ; evangelischer = „ewangelickiego“ 6 miejsce na adnotację o sposobie ustalenia tożsamości osoby zgłaszającej; (bekannt= znany/a) 7 miejsce na adnotację o sposobie ustalenia tożsamości osoby zgłaszającej; ( bekannt= znany/a)