............... am ........ ... (miejscowość).........., dnia …………r.
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił/a się dzisiaj
der Person nach .................................................................................................... co do osoby ..........................................................................................................
.......................................................................................................................kannt ................................................................................. znany/a (lub inna adnotacja)
(imię, nazwisko i zawód osoby zgłaszającej zdarzenie)....................................
wohnhaft zu .......................................................................................................... zamieszkały/a w ...................................................................................................
und zeigte an, daß ................................................................................................. i zgłosił/a, że ..........(imię i nazwisko) 3 .................................................................
wohnhaft zu ........................................................................................................... zamieszkały/a w ....................................................................................................
geboren zu ...........................................................................................verheiratet urodzony/a w ......(miejscowość)................................................żonaty/zamężna5
................ 6 de ............................................................................. 7 .................. de ....................................................................................................... adnotacja o tym, czyim synem, czyją żoną itd. była zmarła osoba
zu ........................................................................................................................... w ............................................................................................................................
am ................................................................. ten.................................................. dzień.............................................................., miesiąc..........................................
des Jahres tausend acht /neun hundert .................................................................. tysiąc osiemset / dziewięćset …......................................................................... r.
.................................................. um ............................................................... Uhr .................................................. o godz.. ...............................................................
verstorben sei ....................................................................................................... zmarł/a ..................................................................................................................
Vorgelesen, genehmigt und ... Przeczytano, zatwierdzono i ...
Der Standesbeamte Urzędnik Stanu Cywilnego
1 miejsce na adnotację o sposobie ustalenia tożsamości osoby zgłaszającej; (bekannt= znany/a) 3 geb. lub geborene = z domu; 4 katholischer = „katolickiego“ ; evangelischer = „ewangelickiego“ 5 verheiratet = żonaty/zamężna; unverheiratet = nieżonaty/niezamężna 6 Sohn (Sohn) = syn; Ehemann (Ehemann) = mąż; Bruder (Bruder) = brat; Tochter (Tochter) = córka; Ehefrau (Ehefrau) = żona; Schwester (Schwester) = siostra: Schwiegermutter (Schwiegermutter) = teściowa; Schwiegervater ( Schwiegervater) = teść; Schwiegersohn (Schwiegersohn) = zięć; Schwiegertochter (Schwiegertochter) = synowa Mutter (Mutter) = matka; Vater (Vater) = ojciec 7 miejsce na imię i nazwisko 8 przed przyimkiem „um“ (tłum. „o“) urzędnik wpisywał najczęściej porę dnia: Vormittags = przed południem; Nachmittags = po południu; Abends = wieczorem; Morgens = rano