Helena Bołdok akt zgonu 1907
31- Jadwinin
Działo się w Klembowie1 czternastego/dwudziestego siódmego marca tysiąc dziewięćset siódmego roku o godzinie trzeciej po południu. Stawili się: Franciszek Frala i Aleksandra Nowak, obydwoje rolnicy pełnoletni mieszkający w Jadwininie, i oznajmili, że dnia wczorajszego o godzinie jedenastej rano w Jadwininie zmarła Helena Bołdek [Helena Bołdek]2, dziecko mające sześć tygodni, urodzona w Warszawie, zamieszkująca w Jadwinowie, córka Marianny Stanisławy Bołdok, niezamężnej. Po upewnieniu się stwierdzono zgon Heleny Bołdok. Akt ten obecnym niepiśmiennym został przeczytany przez nas tylko podpisany. Ks… podpis nieczytelny
Uwaga: 1 W akcie zapisane jest : w « Kлембовъ» Może to być, że parafia była w miejscowości: Klembów w Klembowie, Kłębów w Kłębowie , Kłębowo w Kłębowie. Ustalę jeszcze w innym spisie.
2 Nazwisko Bołdok – raz po polsku zapisane jest” Helena Bołdek”