156 Żychlin
Działo się w Żychlinie dwunastego/dwudziestego czwartego sierpnia tysiąc osiemset s dziewięćdziesiątego ósmego roku o godzinie dziesiątej rano. Stawił się Piotr Kozłowski, obywatel, i Wincenty Spodniewski, artysta muzyki, obydwaj z Żychlina, pełnoletni, i oznajmili, że dnia wczorajszego o godzinie dziewiątej rano zmarła Jadwiga Czesława Kozłowska [Jadwiga Czesława Kozłowska] sześć lat od urodzenia mająca, córka Piotra i Marii z domu Bieleckiej. Po upewnieniu się stwierdzono zgon Anatoliusza. Akt ten oznajmującym został przeczytany, przez nas i nich podpisany. Proboszcz parafii żychlińskiej, prowadzący akta stanu cywilnego. Podpisy: Ks. P. Truskolaski, P. Kozłowski, W. Spodniewski