79 Żychlin Działo się w Żychlinie jedenastego/dwudziestego trzeciego maja tysiąc osiemset osiemdziesiątego siódmego roku o godzinie pierwszej po południu. Stawili się Piotr Kozłowski, ojciec zmarłej, organista dwudziestosześcioletni, i Hipolit Skimborowicz, ksiądz dwadzieścia pięć lat od urodzenia mający, i oznajmili, że dnia przedwczorajszego o godzinie czwartej po południu zmarła w Żychlinie Zofia Władysława dwojga imion Kozłowska [Zofija Władysława dwuch imion Kozłowska]1 siedem dni od urodzenia mająca, córka wyżej wymienionego Piotra Kozłowskiego i prawnej jego żony Marianny z domu Bieleckiej, urodzona w Żychlinie. Po upewnieniu się stwierdzono zgon Zofii Władysławy Kozłowskiej. Akt ten obecnym został przeczytany, przez nas i przez nich podpisany. Podpisy: Ks. P. Truskolaski Proboszcz P. Ż., P. Kozłowski, Ks. H. Skimborowicz. !. zachowany zapis w metryce