(We wniosku imię nazwisko podane: X Y). Zamieszkały „za kordonem rosyjskim, pod adresem dra Jaroszyńskiego”. Przed powstaniem w organizacji cywilnej. Zobowiązał się do wpłacenia wpisowego w wysokości 2 florenów i składki rocznej w wysokości 4 florenów. Oświadczenie za niego podpisał dr Horodyński 30 kwietnia 1888 r. (bez podania miejscowości). Przyjęty na członka czynnego 8 maja 1888r.